Revisione cicatriziale

La guarigione delle ferite chirurgiche o traumatiche (ferite da taglio, lacero-contuse, ustioni), è un processo biologico complesso che si realizza attraverso varie fasi e che esita in cicatrici cutanee permanenti. L’aspetto definitivo di una cicatrice è dunque il risultato di un lungo processo di maturazione, che può durare da alcuni mesi ad oltre un anno.

Durante le prime settimane, successive ad un intervento chirurgico o ad un trauma,  la cicatrice appare eritematosa (arrossata, infiammata). Nelle fasi seguenti inizia ad assumere progressivamente un colore simile a quello della cute sana circostante. Normalmente le cicatrici chirurgiche sono lineari ed adeguatamente posizionate, sottoposte a minima tensione e   disposte lungo solchi, rughe e zone d’ombra.  Le suture profonde ne riducono la tensione iniziale sui margini, mentre le suture superficiali, decorrendo sotto la cute, non lasciano i segni dei singoli punti. Al contrario, spesso gli esiti cicatriziali post-traumatici sono ampi ed irregolari.

In entrambi i casi è possibile mettere in atto delle misure preventive durante le fasi della cicatrizzazione, al fine di  ridurre i fattori di rischio, responsabili dello sviluppo di cicatrici esteticamente inaccettabili:

  • L’applicazione continuativa  di cerotti di carta sulla cicatrice, nei primi 3 mesi della sua evoluzione,  contribuisce a ridurne la tensione cutanea sui margini, prevenendone l’allargamento.
  • L’utilizzo di un gel di silicone, applicato per alcuni mesi, inibisce la formazione di tessuto cicatriziale in eccesso.
  • L’impiego di schermi solari ne previene alterazioni del colore.

La corretta cicatrizzazione può tuttavia essere ostacolata da vari fattori, che possono intervenire sia precocemente, sia durante le fasi di maturazione più avanzata:

  • cicatrici ipotrofiche: in presenza di malattie (ad esempio il diabete) o in condizioni che ostacolano il corretto consolidamento dei margini della ferita (ad esempio per perdita di tensione dei punti di sutura) o a causa di deficit di proteine e vitamine (ad esempio per carenze alimentari), le cicatrici possono presentarsi ipotrofiche, ovvero di consistenza morbida, sottili ed infossate rispetto al piano della cute sana circostante;
  • cicatrici ipertrofiche: a causa di una predisposizione individuale ed in particolari regioni corporee, caratterizzate da cute sottoposta ad elevata tensione, oppure a seguito di complicazioni (ematoma, infezione, riapertura della ferita e successiva guarigione spontanea),  le cicatrici possono presentarsi ipertrofiche, ovvero  rilevate rispetto al piano cutaneo circostante, di colore rosso, pruriginose, spesse e di consistenza dura;
  • cheloidi: in altri casi, statisticamente più rari, e sempre a causa di una predisposizione individuale, le cicatrici possono trasformarsi in cheloidi, cioè cicatrici simili alle cicatrici ipertrofiche, ma di dimensioni maggiori, che superano quelle della ferita da cui sono originate, estremamente dure, anelastiche e spesso dolenti.

La cicatrice ideale è sottile, dello stesso spessore della cute sana circostante, orientata secondo particolari direzioni, in modo da apparire poco evidente.

Il chirurgo plastico può mettere in atto diverse tecniche, con lo scopo di migliorare l’aspetto di una cicatrice antiestetica, sebbene sia importante comprendere che il risultato finale  dipenda solo parzialmente dalle tecniche utilizzate e dall’abilità del chirurgo. Infatti non è possibile  eliminare una cicatrice, spesso però è possibile migliorarne l’aspetto e renderla meno visibile.

Non esiste un trattamento in assoluto migliore; in ogni singolo caso è necessario utilizzare la tecnica più appropriata:

  • cicatrice ipertrofica: in casi selezionati, può essere trattata durante la fase infiammatoria iniziale, mediante l’applicazione locale di corticosteroidi (creme od infiltrazione); tali trattamenti permettono di bloccare la cicatrizzazione. Normalmente esitano cicatrici slargate, retraenti, di spessore e colore irregolare, che possono essere trattate, mediante l’escissione del tessuto cicatriziale, l’ appropriata giustapposizione  dei margini della ferita,  e la sutura con punti riassorbibili sottocutanei ed intradermici, cioè suture poste al di sotto della cute.

Alternativamente, o in combinazione alla suddetta tecnica, può essere utilizzato il “resurfacing” (abrasione superficiale) mediante Laser CO2 (fascio di luce che vaporizza gli strati superficiali della cute), peeling (applicazione di sostanze esfolianti), dermoabrasione (utilizzo di una fresa levigante). La larghezza della cicatrice può anche essere parzialmente ridotta stimolando la produzione di collagene nella cute sana circostante, compattata grazie all’utilizzo di Laser specifici;

  • cheloide: il trattamento di elezione è l’infiltrazione con corticosteroidi e l’eventuale successiva riduzione chirurgica;
  • cicatrice ipotrofica: è necessario asportare la cicatrice, liberare le aderenze che la collegano agli strati sottostanti ed infine procedere alla sutura sottocutanea, ricreando la continuità degli strati profondi;
  • cicatrice estesa (cicatrici post-traumatiche, da ustione, da agenti chimici): possono richiedere procedure chirurgiche complesse, quali l’ utilizzo di espansori cutanei, per espandere la cute sana circostante e riutilizzarla per la ricostruzione, l’ allestimento di innesti o lembi cutanei. Alternativamente, può essere utilizzata la tecnica delle escissioni seriate: multiple asportazioni del tessuto cicatriziale in tempi diversi;
  • cicatrice mal orientata e briglie cicatriziali: nei casi in cui la cicatrice non decorra lungo le linee di “Langer” (linee che in ciascuna area corporea indicano la tensione della cute; le incisioni chirurgiche lungo queste linee evitano un’eccessiva tensione a livello dei margini della ferita e consentono quindi una migliore cicatrizzazione ai fini estetici), potrebbe essere necessario utilizzare tecniche chirurgiche di scomposizione, al fine di modificare l’orientamento della cicatrice stessa e ridurne la tensione, specialmente nei casi di briglie cicatriziali (“cordoni” di tessuto cicatriziale che ostacolano la completa estensione della cute durante alcuni movimenti).

La revisione cicatriziale è normalmente effettuata in anestesia locale (si anestetizza solamente l’area comprendente la cicatrice) in regime ambulatoriale. In caso di revisione di ampie aree cicatriziali è necessaria l’anestesia generale e la procedura si effettua in regime di ricovero.

Di fondamentale importanza, al fine di scongiurare la riformazione di cicatrici antiestetiche, è l’adozione degli accorgimenti preventivi postoperatori (cerotto di carta, gel di silicone, schermo solare).

In conclusione, è opportuno ribadire che quasi sempre la revisione cicatriziale va eseguita quando la cicatrice è già nelle fasi più avanzate della maturazione, cioè mediamente dopo alcuni mesi dall’intervento o dal trauma che l’ha determinata.